Maui School of Therapeutic Massage

P.O. Box 1891, Makawao, HI 96768  Phone: (808)572-1888

Application for Admission

Name:                                                                       E-mail Address:                                                  

Mailing Address:                                                         City:                           State:           Zip:            

Phones: Home                                                            Cell:                                                                

Month and year you wish to begin classes:                                Part-time or Full-time?______

How did you hear about M.S.T.M.?                                                                                                    

Citizenship:                                                                   Do you need a student visa?                            

Social Security Number:                                                 Birth Date:                                                    

Occupation:                                                                   Address:                                                      

Emergency Contact: Name:                                             Phones:                                                        

Emergency Contact: Address:                                         Relationship:                                                

Medications you are using:                                                                                                                

Do you have any limiting conditions?                                                                                                  

Have you ever been convicted of a felony?                                                                                        

Have you ever had a credential or license revoked or suspended?                                                        

Educational History:                                                                                                                          

Previous massage training or experience:                                                                                            

Describe yourself as a student:                                                                                                          

Why do you want to become a massage therapist?                                                                              

Why did you choose M.S.T.M.?                                                                                                      

Describe a personally challenging experience and how you dealt with it:                                              

How do you plan to finance your tuition and expenses?                                                                        

Your personal health history, including surgeries, disabilities, trauma, etc.:                                            

Do you have any drug or alcohol habits?             Please comment:                                                    

Further comments:                                                                                                                            

I certify that the above information is correct and complete to the best of my knowledge. I enclose, with this application, a nonrefundable application fee of $50 and a current photo.

                                                                                                                                  
                 Signature of Applicant                                                            Date

Back to enrollment page.